HTA gravidique — surveillance SF

HTA gravidique — surveillance SF

Une tension à 145/95 à 32 SA avec des céphalées — la sage-femme doit distinguer l'HTA gravidique simple de la pré-éclampsie débutante en quelques minutes.

Contexte clinique

L'HTA gravidique complique 5 à 10 % des grossesses. La pré-éclampsie (HTA + protéinurie) touche 2 à 3 % des grossesses et reste une cause majeure de morbi-mortalité maternelle et périnatale en France (2e cause de mort maternelle). La sage-femme est souvent la première à détecter l'élévation tensionnelle et doit savoir évaluer la gravité.

Principes fondamentaux

Définitions :

• HTA gravidique : PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg après 20 SA, sans protéinurie
• Pré-éclampsie (PE) : HTA + protéinurie ≥ 0,3 g/24h (ou ratio P/C ≥ 30 mg/mmol)
• PE sévère : PAS ≥ 160 et/ou PAD ≥ 110, ou signes de gravité
• Éclampsie : PE + convulsions
• HELLP syndrome : hémolyse + cytolyse hépatique + thrombopénie

Signes de gravité (PE sévère) :

• TA ≥ 160/110 mmHg
• Céphalées intenses, phosphènes, acouphènes
• Barre épigastrique (douleur en barre, signe de HELLP)
• ROT vifs et polycinétiques
• Oligurie < 500 mL/24h
• Protéinurie massive (> 3 g/24h)
• Thrombopénie < 100 000/mm³

Facteurs de risque :

• Primiparité, ATCD de PE, HTA chronique
• Obésité, âge > 40 ans, grossesse multiple
• Intervalle > 10 ans entre deux grossesses
• Maladies auto-immunes, néphropathie

Conduite pratique

1. Mesure tensionnelle : brassard adapté, patiente assise/DLG depuis 5 min, 2 mesures à 5 min d'intervalle
2. BU systématique : protéinurie à chaque consultation (≥ 1+ = confirmer par ratio P/C ou protéinurie des 24h)
3. Rechercher les signes fonctionnels : céphalées, phosphènes, acouphènes, barre épigastrique, œdèmes brutaux
4. Évaluer les ROT : vifs = signe d'hyperexcitabilité neuromusculaire (risque d'éclampsie)
5. Bilan biologique : NFS-plaquettes, créatinine, uricémie, transaminases, LDH, haptoglobine
6. Surveillance fœtale : ERCF, biométrie, Doppler ombilical et utérin
7. Orientation : PE modérée → hospitalisation ; PE sévère → transfert en maternité de niveau 2-3

Pièges et erreurs fréquentes

• Mesurer la TA avec un brassard inadapté (trop petit = surestimation chez l'obèse)
• Ignorer une protéinurie à 1+ (peut être le premier signe de PE)
• Rassurer sur une TA à 135/85 (« presque normale ») sans contrôle rapproché
• Ne pas rechercher les signes fonctionnels de gravité à chaque consultation
• Oublier que la PE peut survenir en post-partum (jusqu'à 6 semaines)

Points clés

• HTA gravidique = TA ≥ 140/90 après 20 SA ; + protéinurie = pré-éclampsie
• Les signes de gravité (céphalées, phosphènes, barre épigastrique) imposent un transfert urgent
• La BU doit être systématique à chaque consultation de suivi de grossesse
• La PE sévère est une urgence vitale materno-fœtale
• L'aspirine faible dose (100-160 mg/j avant 16 SA) prévient la PE chez les femmes à risque
• La PE peut survenir en post-partum — surveillance tensionnelle après l'accouchement

Références

• CNGOF — Prise en charge de la pré-éclampsie, RPC 2020
• HAS — Suivi de la femme enceinte, recommandations 2016
• ISSHP — Classification des troubles hypertensifs de la grossesse, 2018

VIDEO: Recherche recommandée : conférence ou cours structuré sur Grossesses pathologiques — rôle de la SF - HTA gravidique — surveillance SF VIDEO: Recherche recommandée : retour d’expérience clinique sur HTA gravidique — surveillance SF

Bibliographie

• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique en obstétrique
• HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées
• FIGO — Good clinical practice papers in obstetrics
• Conseil National / Collège des Sages-Femmes — Référentiels professionnels et compétences
• HAS — Parcours périnatalité, suites de couches, allaitement, prévention
• OMS — Recommandations en soins maternels et néonataux

Schéma clinique

Arbre décisionnel rapide pour fixer la conduite à tenir.