Bilan sanguin de la grossesse

Interpréter un bilan biologique pendant la grossesse

Une patiente à 26 SA vous apporte une NFS avec Hb 10,4 g/dL, VGM 74 fL, ferritine 9 µg/L et plaquettes 210 G/L. La vraie question n'est pas seulement : “est-ce normal ?”, mais : “est-ce physiologique, pathologique, et que faut-il faire ?”

Contexte clinique

La grossesse modifie de nombreux paramètres biologiques. L'hémodilution, les variations physiologiques des leucocytes, la baisse relative de la créatinine ou certaines modifications hépatiques peuvent brouiller l'interprétation. Une bonne leçon d'interprétation ne doit pas redire le calendrier des prescriptions, mais aider à lire un résultat déjà disponible.

L'objectif est donc d'apprendre à distinguer :

• ce qui est attendu pendant la grossesse,
• ce qui est anormal mais simple à prendre en charge,
• et ce qui doit faire référer rapidement.

1. NFS : la première lecture indispensable

Hémoglobine

Repères usuels de grossesse :

• T1 : Hb ≥ 11 g/dL
• T2 : Hb ≥ 10,5 g/dL
• T3 : Hb ≥ 11 g/dL

Attention : une légère baisse au 2e trimestre peut relever de l'hémodilution physiologique.

VGM

• VGM bas : orientation vers carence martiale
• VGM normal : hémodilution, anémie inflammatoire ou autre cause
• VGM élevé : penser folates, vitamine B12, alcool, pathologie associée

Leucocytes

• Une leucocytose modérée peut être physiologique pendant la grossesse
• Elle ne suffit pas à elle seule à conclure à une infection

Plaquettes

• Une thrombopénie modérée peut être compatible avec une thrombopénie gravidique bénigne
• Plaquettes < 100 G/L : avis spécialisé nécessaire
• En cas d'HTA, cytolyse ou douleurs, penser HELLP / pré-éclampsie sévère

2. Ferritine : repérer la carence martiale avant l'anémie sévère

• Ferritine < 30 µg/L : carence martiale probable, même si l'Hb est encore normale
• Ferritine basse + Hb basse + VGM bas = tableau typique d'anémie ferriprive

Exemple pratique

Hb 10,4 g/dL + VGM 74 fL + ferritine 9 µg/L à 26 SA :

• il ne s'agit pas d'une simple hémodilution
• il s'agit très probablement d'une anémie ferriprive vraie
• une prise en charge par fer est justifiée, avec contrôle secondaire

3. Glycémie et HGPO : interpréter le risque métabolique

Glycémie à jeun

• un chiffre élevé en début de grossesse ou au dépistage doit faire évoquer un trouble du métabolisme glucidique

HGPO 75 g

Seuils diagnostiques usuels :

• à jeun ≥ 0,92 g/L
• 1 h ≥ 1,80 g/L
• 2 h ≥ 1,53 g/L

Un seul seuil pathologique suffit à retenir le diagnostic de diabète gestationnel selon les référentiels les plus utilisés.

4. Protéinurie, créatinine, bilan rénal : toujours penser pré-éclampsie

Protéinurie

• Pathologique si significative dans le contexte obstétrical
• À interpréter avec la tension artérielle et les signes cliniques

Créatinine

• Habituellement plus basse pendant la grossesse
• Une créatinine “normale haute” peut déjà être anormale chez la femme enceinte

Ce qui doit alerter

• protéinurie associée à HTA
• altération de la fonction rénale
• céphalées, phosphènes, douleur épigastrique, œdèmes inhabituels

5. Bilan hépatique : ne pas banaliser une cytolyse

• ASAT/ALAT élevées : à interpréter rapidement
• Acides biliaires élevés : faire évoquer une cholestase gravidique

Penser notamment à :

• cholestase gravidique
• pré-éclampsie / HELLP
• stéatose hépatique aiguë gravidique
• cause non obstétricale associée

6. Conduite pratique devant les anomalies les plus fréquentes

Si anémie ferriprive probable

• supplémentation martiale
• conseils de prise et tolérance
• contrôle biologique à 4 à 6 semaines
• réévaluation si absence de correction

Si thrombopénie modérée

• vérifier le contexte clinique
• recontrôler selon le terme et l'évolution
• adresser si seuil bas ou doute diagnostique

Si suspicion de pré-éclampsie

• ne pas rester sur la seule biologie
• croiser immédiatement avec TA + symptômes + protéinurie
• orienter selon gravité

Si cytolyse ou acides biliaires élevés

• bilan et avis rapide
• ne pas rassurer trop vite sur un résultat hépatique anormal en fin de grossesse

7. Erreurs fréquentes

• Confondre hémodilution physiologique et vraie anémie carentielle
• Négliger une ferritine effondrée parce que l'Hb est “presque normale”
• Rassurer devant une thrombopénie sans regarder la clinique
• Lire une créatinine comme chez une femme non enceinte
• Isoler un résultat sans tenir compte du terme de grossesse

Points clés

• Interpréter la biologie de grossesse avec des repères adaptés au terme
• Une Hb légèrement basse au T2 peut être physiologique, mais pas une ferritine effondrée
• Ferritine < 30 µg/L = carence martiale probable
• Plaquettes < 100 G/L = avis spécialisé
• Cytolyse, protéinurie et anomalies tensionnelles doivent faire évoquer une pathologie obstétricale grave
• Le bon réflexe est toujours : résultat + terme + contexte clinique

Références

• HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes
• CNGOF — Carence martiale et anémie pendant la grossesse
• Référentiels obstétricaux de suivi biologique

VIDEO: Masterclass recommandée : lecture pratique d'une NFS et ferritine pendant la grossesse VIDEO: Tutoriel recommandé : différencier physiologique et pathologique sur un bilan de grossesse

Bibliographie

• CFEF — Recommandations et référentiels d’échographie obstétricale et gynécologique
• ISUOG Practice Guidelines — performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan
• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique en imagerie fœtale
• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique en obstétrique
• HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées
• FIGO — Good clinical practice papers in obstetrics
• Conseil National / Collège des Sages-Femmes — Référentiels professionnels et compétences
• HAS — Parcours périnatalité, suites de couches, allaitement, prévention
• OMS — Recommandations en soins maternels et néonataux

Schéma clinique

Arbre décisionnel rapide pour fixer la conduite à tenir.