Suivi renforcé — calendrier
Suivi renforcé — calendrier
Une grossesse gémellaire n'est pas une grossesse singleton multipliée par deux : c'est une grossesse à risque spécifique qui nécessite un calendrier de surveillance adapté à la chorionicité.
Contexte clinique
Les grossesses gémellaires représentent 1.6% des naissances mais 10-15% de la mortalité périnatale. Le niveau de risque dépend essentiellement de la chorionicité : les grossesses monochoriales (MC) sont à plus haut risque que les bichoriales (BC) en raison des anastomoses vasculaires placentaires. La détermination de la chorionicité au T1 est donc l'acte fondateur du suivi. La sage-femme participe activement à ce suivi renforcé en coordination avec l'obstétricien et l'échographiste.
Principes fondamentaux
Chorionicité (déterminée avant 14 SA) :
- Bichoriale biamniotique (BCBA) : 2 placentas, 2 poches — 70% des gémellaires (signe du lambda)
- Monochoriale biamniotique (MCBA) : 1 placenta, 2 poches — 25% (signe du T)
- Monochoriale monoamniotique (MCMA) : 1 placenta, 1 poche — 1% (très haut risque)
Risques spécifiques selon la chorionicité :
| BCBA | MCBA | MCMA | |
|---|---|---|---|
| STT | Non | 10-15% | Rare |
| RCIU sélectif | 10% | 15-25% | 15% |
| Prématurité | 40% | 50% | 70% |
| MFIU | 2% | 4-6% | 10% |
Calendrier de surveillance :
BCBA :
- Échographie mensuelle à partir de 20 SA (biométrie + LA)
- Consultation obstétricale mensuelle
- RCF à partir de 32-34 SA (2x/semaine à partir de 36 SA)
- Terme d'accouchement : 38-39 SA
MCBA :
- Échographie bimensuelle (toutes les 2 semaines) à partir de 16 SA
- Surveillance des dopplers (artère ombilicale, ACM, ductus venosus)
- Dépistage du STT : discordance de LA (polyhydramnios/oligoamnios)
- Terme d'accouchement : 36-37 SA
MCMA :
- Hospitalisation à partir de 26-28 SA (certains centres)
- RCF quotidien
- Terme d'accouchement : 32-34 SA (césarienne programmée)
Conduite pratique
- Vérifier la chorionicité dans le dossier (CR échographie T1)
- Planifier le calendrier dès le T1 : rendez-vous échographiques, consultations, RCF
- Surveiller la croissance : discordance de poids > 20-25% = alerte
- Dépister la prééclampsie : TA + BU à chaque consultation (risque x3)
- Prescrire l'aspirine : 150 mg/j dès 12 SA si facteurs de risque de prééclampsie
- Surveiller la MAP : col court, contractions — cerclage ou pessaire si indication
- Arrêt de travail : congé pathologique précoce si nécessaire (activité professionnelle à adapter)
- Coordonner avec la maternité de niveau adapté : niveau 2B ou 3 selon le terme et les complications
Pièges et erreurs fréquentes
- Ne pas vérifier la chorionicité (suivi inadapté au niveau de risque)
- Appliquer un calendrier BCBA à une grossesse MCBA (sous-surveillance du STT)
- Ignorer une discordance de croissance < 25% (seuil d'alerte, pas de normalité)
- Ne pas orienter vers une maternité de niveau adapté
- Oublier la prévention de la prééclampsie (aspirine 150 mg/j)
Points clés
- Chorionicité = clé du suivi (déterminée avant 14 SA, irremplaçable)
- BCBA : écho mensuelle, terme 38-39 SA
- MCBA : écho bimensuelle dès 16 SA, terme 36-37 SA
- Discordance de poids > 20-25% = signal d'alarme
- Risque de prééclampsie x3 : aspirine 150 mg/j dès 12 SA
- Orientation vers maternité de niveau 2B-3 selon les complications
Références
- CNGOF. Grossesses gémellaires — suivi et accouchement. 2020
- ISUOG. Twin pregnancy guidelines. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016
- HAS. Suivi et orientation des femmes enceintes. 2016
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Bibliographie
- CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique en obstétrique
- HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées
- FIGO — Good clinical practice papers in obstetrics
- Conseil National / Collège des Sages-Femmes — Référentiels professionnels et compétences
- HAS — Parcours périnatalité, suites de couches, allaitement, prévention
- OMS — Recommandations en soins maternels et néonataux
Schéma clinique
Arbre décisionnel rapide pour fixer la conduite à tenir.
Cas clinique
Situation : Situation clinique autour de « Suivi renforcé — calendrier ». Quelle est la première décision la plus robuste sur le plan clinique ?
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