Épilepsie et grossesse

Épilepsie et grossesse

Une femme de 30 ans, épileptique depuis l'adolescence, traitée par lamotrigine 200 mg/j, consulte à 6 SA. Elle n'a pas eu de crise depuis 2 ans mais n'a pas consulté de neurologue avant la conception. Quelle est votre conduite ?

Contexte clinique

L'épilepsie touche 0,5-1% des femmes en âge de procréer. Environ 2500 grossesses par an en France concernent des femmes épileptiques. Le risque malformatif est multiplié par 2-3 par rapport à la population générale, principalement lié aux antiépileptiques (AE). La sage-femme doit connaître les risques pour orienter précocement et assurer un suivi adapté en coordination avec le neurologue.

Principes fondamentaux

Risque tératogène des antiépileptiques :

• Acide valproïque (Dépakine®) : 10% malformations majeures, 30-40% troubles neurodéveloppementaux → CONTRE-INDIQUÉ
• Carbamazépine : 2-3% malformations (spina bifida)
• Phénobarbital : 5-7% malformations
• Lamotrigine : 2-3% (proche du risque de base) → profil le plus favorable
• Lévétiracétam : 2-3% → profil favorable
• Topiramate : 4-5% (fentes labiales) → à éviter si possible

Principes de prise en charge :

• Monothérapie à dose minimale efficace (la polythérapie augmente le risque)
• Ne JAMAIS arrêter brutalement un AE (risque d'état de mal épileptique)
• Acide folique 5 mg/j (vs 0,4 mg en population générale)
• Dosages plasmatiques de l'AE chaque trimestre (clairance augmentée pendant la grossesse)

Risques obstétricaux :

• Crises tonico-cloniques : hypoxie fœtale, traumatisme, MFIU (rare)
• Prématurité : OR 1.5
• RCIU : OR 1.4
• Hémorragie néonatale (AE inducteurs enzymatiques) : vitamine K1 à la naissance

Conduite pratique

1. Vérifier le traitement en cours : si valproate → alerte immédiate, orientation neurologie urgente
2. Prescrire acide folique 5 mg/j si non fait en pré-conceptionnel
3. Orienter vers le neurologue pour adaptation thérapeutique si nécessaire
4. Dosages plasmatiques de l'AE : T1, T2, T3 et post-partum (ajustement des doses)
5. Échographie morphologique détaillée (20-22 SA) avec attention particulière aux AFTN et cardiopathies
6. Vitamine K1 au nouveau-né (systématique, mais attention renforcée si AE inducteur)
7. Post-partum : réajuster les doses d'AE (risque de surdosage par baisse de la clairance)

Rôle propre SF vs référer :

• SF : suivi de grossesse physiologique, surveillance, éducation, prescriptions courantes
• Référer : toute modification de traitement AE, crise pendant la grossesse, valproate

Pièges et erreurs fréquentes

• Arrêter un AE sans avis neurologique (risque d'état de mal)
• Ne pas prescrire 5 mg (et non 0,4 mg) d'acide folique
• Oublier les dosages plasmatiques trimestriels (sous-dosage fréquent au T3)
• Ignorer le risque de surdosage en post-partum (réduire les doses si augmentées)
• Ne pas informer sur la contraception post-partum (interactions AE/contraceptifs)

Points clés

• L'acide valproïque est CONTRE-INDIQUÉ pendant la grossesse (tératogénicité majeure)
• Lamotrigine et lévétiracétam ont le meilleur profil de sécurité
• Acide folique 5 mg/j obligatoire (pas 0,4 mg)
• Ne jamais arrêter brutalement un antiépileptique
• Dosages plasmatiques chaque trimestre + post-partum
• La sage-femme assure le suivi en coordination étroite avec le neurologue

Références

• HAS — Épilepsies : prise en charge des enfants et des adultes, 2020
• ANSM — Valproate et grossesse : nouvelles conditions de prescription, 2018
• CNGOF — Grossesse et épilepsie : recommandations, 2019

VIDEO: Recherche recommandée : conférence ou cours structuré sur Pathologies maternelles préexistantes - Épilepsie et grossesse VIDEO: Recherche recommandée : retour d’expérience clinique sur Épilepsie et grossesse

Bibliographie

• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique en obstétrique
• HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées
• FIGO — Good clinical practice papers in obstetrics
• Conseil National / Collège des Sages-Femmes — Référentiels professionnels et compétences
• HAS — Parcours périnatalité, suites de couches, allaitement, prévention
• OMS — Recommandations en soins maternels et néonataux

Schéma clinique

Arbre décisionnel rapide pour fixer la conduite à tenir.