Phases du travail (latente/active/expulsive)

Phases du travail (latente/active/expulsive)

Connaître les phases du travail, c'est savoir quand patienter et quand agir.

Contexte clinique

La compréhension des phases du travail a évolué depuis les travaux de Friedman (1954). Les recommandations actuelles (OMS 2018, CNGOF) redéfinissent les seuils, allongeant la phase de latence et retardant le diagnostic de dystocie. La sage-femme doit maîtriser ces définitions pour éviter les interventions prématurées tout en détectant les anomalies de progression.

Principes fondamentaux

Phase de latence (1er stade, partie 1) :

• De l'apparition des contractions régulières jusqu'à 5-6 cm de dilatation
• Durée très variable : jusqu'à 20h chez la primipare, 14h chez la multipare
• Vitesse de dilatation lente et irrégulière (< 1 cm/h est normal)
• Contractions progressivement plus intenses et rapprochées
• La patiente peut rester mobile, manger légèrement, se reposer

Phase active (1er stade, partie 2) :

• De 5-6 cm à dilatation complète (10 cm)
• Vitesse de dilatation attendue : ≥ 1 cm/2h (primipare), ≥ 1 cm/h (multipare)
• Contractions intenses, régulières (3-5/10 min, durée 45-60 s)
• Dystocie si < 0,5 cm/4h malgré contractions adéquates (CNGOF)
• Rupture spontanée des membranes fréquente

Phase expulsive (2e stade) :

• De la dilatation complète à la naissance
• Phase passive : descente sans effort de poussée (attente si APD, max 2h)
• Phase active : efforts expulsifs (max 30 min sans APD, 40 min avec APD)
• Durée totale 2e stade : < 3h primipare avec APD, < 2h multipare

Délivrance (3e stade) :

• De la naissance à l'expulsion du placenta
• Durée normale : < 30 minutes
• Gestion active recommandée (GATPA)

Conduite pratique

1. Partogramme : outil obligatoire dès l'admission en phase active (tracer dilatation, descente, contractions, paramètres)
2. Phase de latence : ne pas admettre systématiquement, proposer déambulation, bain
3. Phase active : surveillance horaire (TV toutes les 2-4h, pas plus fréquent), monitoring
4. Stagnation : amniotomie si membranes intactes, ocytocine si contractions insuffisantes (après avis)
5. Phase expulsive : ne pas diriger les efforts trop tôt (attendre la descente), varier les positions

Pièges et erreurs fréquentes

• Diagnostiquer une dystocie en phase de latence (patience nécessaire)
• TV trop fréquents (risque infectieux, découragement)
• Ne pas utiliser le partogramme (outil médico-légal obligatoire)
• Diriger la poussée dès la dilatation complète sans attendre la descente
• Dépasser les durées maximales d'efforts expulsifs sans réévaluation

Points clés

• Phase latente : jusqu'à 5-6 cm, durée variable, patience
• Phase active : ≥ 1 cm/2h attendu, partogramme obligatoire
• Dystocie = stagnation > 4h avec contractions adéquates
• Efforts expulsifs limités : 30 min (sans APD), 40 min (avec APD)
• Délivrance < 30 min, gestion active recommandée
• Le partogramme est l'outil central de surveillance

Références

• OMS — Recommandations sur les soins intrapartum (2018)
• CNGOF — Modalités de surveillance fœtale pendant le travail (2020)
• Zhang J et al. — Contemporary patterns of spontaneous labor. Obstet Gynecol 2010

VIDEO: Recherche recommandée : conférence ou cours structuré sur Physiologie du travail et accouchement - Phases du travail (latente/active/expulsive) VIDEO: Recherche recommandée : retour d’expérience clinique sur Phases du travail (latente/active/expulsive)

Bibliographie

• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique en obstétrique
• HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées
• FIGO — Good clinical practice papers in obstetrics
• Conseil National / Collège des Sages-Femmes — Référentiels professionnels et compétences
• HAS — Parcours périnatalité, suites de couches, allaitement, prévention
• OMS — Recommandations en soins maternels et néonataux

Schéma clinique

Arbre décisionnel rapide pour fixer la conduite à tenir.