Examens biologiques obligatoires

Examens biologiques pendant la grossesse : quoi prescrire, quand, et pourquoi

La vraie difficulté n'est pas de connaître une liste d'examens, mais de savoir à quel terme les demander, ce qu'ils recherchent, et quelle conduite adopter si un résultat revient anormal.

Contexte clinique

Le suivi biologique de la grossesse s'inscrit dans une logique chronologique. Certains examens sont systématiques dès le début de grossesse, d'autres doivent être répétés selon le terme, le statut immunologique, le Rhésus, ou les facteurs de risque maternels. Une leçon utile doit donc répondre à trois questions : quel examen ? à quel moment ? pour quelle raison ?

La sage-femme doit savoir organiser ce calendrier, l'expliquer à la patiente, et repérer les résultats qui imposent soit une surveillance, soit une orientation.

Calendrier pratique du suivi biologique

Avant 15 SA : bilan initial indispensable

À prescrire en début de grossesse :

• Groupe sanguin ABO-Rhésus avec 2 déterminations si nécessaire
• RAI (recherche d'agglutinines irrégulières)
• Sérologie toxoplasmose
• Sérologie rubéole
• Syphilis (TPHA-VDRL ou test tréponémique selon laboratoire)
• VIH (proposé systématiquement)
• NFS plaquettes
• Bandelette urinaire / ECBU selon contexte ou protocole
• Glycémie à jeun si facteurs de risque de diabète

Pourquoi ?

• Identifier les incompatibilités immuno-hématologiques
• Dépister les infections materno-fœtales évitables ou traitables
• Repérer une anémie ou une thrombopénie initiale
• Identifier précocement les situations qui nécessitent un suivi renforcé

Si toxoplasmose négative : surveillance mensuelle

À répéter chaque mois jusqu'à l'accouchement :

• Sérologie toxoplasmose si la patiente est séronégative

Pourquoi ?

• Dépister une séroconversion pendant la grossesse
• Mettre en route sans délai la prise en charge adaptée en cas d'infection récente

Au 6e mois : période charnière du suivi biologique

À prévoir autour du 6e mois :

• Sérologie Ag HBs
• RAI si patiente Rh négatif (ou selon protocole si antécédent transfusionnel / immunisation)
• NFS de contrôle si besoin clinique ou contexte de carence

Pourquoi ?

• Préparer la prise en charge néonatale si hépatite B
• Surveiller le risque d'allo-immunisation fœto-maternelle
• Dépister une anémie qui devient fréquente à mesure que la grossesse avance

Entre 24 et 28 SA : dépistage ciblé du diabète gestationnel

À demander si facteurs de risque :

• HGPO 75 g entre 24 et 28 SA

Pourquoi ?

• Dépister un diabète gestationnel avant les complications materno-fœtales
• Adapter précocement la prise en charge nutritionnelle et métabolique

Rappels des seuils diagnostiques usuels :

• à jeun ≥ 0,92 g/L
• 1 h ≥ 1,80 g/L
• 2 h ≥ 1,53 g/L

À 28 SA si Rh négatif : prévention de l'allo-immunisation

À anticiper :

• Vérification du statut Rh et des RAI
• Organisation de l'immunoprophylaxie anti-D selon protocole

Pourquoi ?

• Prévenir l'allo-immunisation RhD et les complications fœtales lors des grossesses ultérieures

Au 8e-9e mois : préparation de la fin de grossesse et de l'accouchement

À demander selon le suivi habituel :

• RAI chez les patientes Rh négatif
• NFS ± plaquettes
• Prélèvement vaginal pour streptocoque B entre 35 et 37 SA
• TP/TCA/fibrinogène uniquement si indication clinique ou anesthésique

Pourquoi ?

• Vérifier l'absence d'anémie significative ou de thrombopénie avant l'accouchement
• Préparer l'antibioprophylaxie per-partum si streptocoque B
• Réévaluer les situations à risque hémorragique ou immunologique

Examens selon contexte clinique

Si patiente Rh négatif

• RAI répétées selon le terme et le protocole
• vigilance sur tout épisode à risque d'hémorragie fœto-maternelle
• organisation de la prophylaxie anti-D

Si suspicion de pré-éclampsie

• protéinurie / rapport protéinurie-créatininurie
• NFS plaquettes
• créatinine
• ASAT/ALAT
• uricémie selon les habitudes locales

Pourquoi ? Rechercher atteinte rénale, hépatique, hématologique et gravité maternelle.

Si suspicion de cholestase gravidique

• ASAT/ALAT
• bilirubine
• acides biliaires

Si anémie ou fatigue importante

• NFS
• ferritine
• bilan complémentaire selon contexte (folates, B12, CRP...)

Tableau mental simple à retenir

• Début de grossesse : groupe, RAI, sérologies, NFS
• Tous les mois si toxo négative : toxoplasmose
• 24-28 SA : HGPO si facteurs de risque
• 6e mois : Ag HBs, surveillance immuno-hématologique
• Fin de grossesse : RAI si Rh négatif, NFS, SGB

Conduite pratique de la sage-femme

1. Prescrire dès la première consultation ce qui doit l'être immédiatement
2. Programmer dès le départ les examens à répéter selon le terme
3. Expliquer à la patiente pourquoi certains examens reviennent plusieurs fois
4. Vérifier chaque résultat et ne jamais laisser un bilan non interprété
5. Reclasser la grossesse si une anomalie modifie le niveau de risque

Pièges fréquents

• Donner une liste d'examens sans logique chronologique
• Oublier que certains examens ne sont pas systématiques mais liés au contexte
• Confondre suivi physiologique et bilan d'une grossesse pathologique
• Oublier la répétition mensuelle de la toxoplasmose chez les séronégatives
• Demander trop d'examens “au cas où” sans justification clinique

Points clés

• La bonne question est : quoi, quand, pourquoi ?
• Le calendrier du suivi biologique dépend du terme, du Rhésus et des facteurs de risque
• Toxoplasmose mensuelle si séronégative
• HGPO seulement si indication selon recommandations
• Le 6e mois et la fin de grossesse sont deux temps biologiques majeurs
• Tout résultat anormal doit être interprété dans son contexte obstétrical

Références

• HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes
• CNGOF — Recommandations sur le suivi prénatal
• Référentiels obstétricaux et sages-femmes actualisés

VIDEO: Masterclass recommandée : calendrier pratique du suivi biologique de grossesse VIDEO: Tutoriel recommandé : quoi demander selon le terme de la grossesse

Bibliographie

• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique en obstétrique
• HAS — Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées
• FIGO — Good clinical practice papers in obstetrics
• Conseil National / Collège des Sages-Femmes — Référentiels professionnels et compétences
• HAS — Parcours périnatalité, suites de couches, allaitement, prévention
• OMS — Recommandations en soins maternels et néonataux

Schéma clinique

Arbre décisionnel rapide pour fixer la conduite à tenir.